Uma das dúvidas mais comuns de quem começa a atender é: o registro em prontuário é obrigatório? A resposta é sim. A Resolução CFP nº 001/2009 trata do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos e estabelece que esse registro é obrigatório.
Este texto é informativo. Para casos específicos, consulte sempre a resolução completa e o Conselho Regional de Psicologia (CRP) da sua região.
O que deve constar no prontuário psicológico
De forma geral, o registro documental deve permitir entender o percurso do atendimento. Costumam fazer parte dele:
- Identificação do paciente;
- Avaliação da demanda e definição dos objetivos do trabalho;
- Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento;
- Registro de encaminhamentos ou encerramento;
- Documentos produzidos, como relatórios e declarações.
Sigilo e guarda dos documentos
O prontuário deve ser guardado de forma a preservar o sigilo, com acesso restrito. A resolução prevê também um prazo mínimo de guarda dos documentos, por isso não basta registrar: é preciso conseguir encontrar e proteger esses registros por anos.
Também é importante separar o que é registro do atendimento do que são anotações pessoais do profissional, que não devem ser confundidas com o prontuário.
Papel x prontuário eletrônico
O prontuário pode ser físico ou eletrônico. O prontuário eletrônico na psicologia traz vantagens práticas:
- Acesso protegido por senha e individual por profissional;
- Evoluções com data e hora, que não podem ser apagadas — apenas complementadas com adendos;
- Busca rápida pelo histórico do paciente;
- Menos risco de perda, mofo ou extravio de papéis;
- Geração de documentos em PDF quando necessário.
Como o Ativa Clínicas ajuda
No Ativa Clínicas, cada evolução fica registrada com data, e correções são feitas por adendo, preservando o histórico. Há um espaço separado para anotações reservadas, anamnese adulta e infantil estruturada e a opção de gravar a sessão por voz para gerar o rascunho da evolução com IA.
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